330 Wirtschaft
Die Anpassung der Systeme der sozialen Sicherung an die gewandelten wirtschaftlichen, demographischen und sozialen Verhältnisse stellt für die europäische Sozialpolitik im allgemeinen und für die Alterssicherung im besonderen eine große Herausforderung dar. In den mittel- und osteuropäischen Staaten wurde der mühsame Prozeß der Anpassung der sozialen Sicherungssysteme an die veränderten Rahmenbedingungen zusätzlich erschwert durch die Notwendigkeit, wirtschaftliche Stärke und demokratische Institutionen gleichzeitig zu entwickeln. Die Möglichkeit, von anderen Ländern zu lernen, ist deshalb für die mittel- und osteuropäischen Staaten besonders wichtig. Dabei schließt der Prozeß des Lernens neben dem Aussuchen und Auswerten von Informationen auch Verhaltensänderungen ein, die für die erfolgreiche Durchführung von Reformen in diesen Ländern nützlich sein können. In der vorliegenden Studie wird untersucht, ob bei den Reformen im Bereich der Alterssicherung im Verhältnis von osteuropäischen und westeuropäischen Ländern ein Lernprozeß in Gang gesetzt worden ist und ob ein Austausch von Bearbeitungsansätzen stattgefunden hat. Dabei ist in keinem der untersuchten Länder - Deutschland, Großbritannien, Polen und Bulgarien " ein tatsächliches oder auch nur vorläufiges Ende des Reformprozesses festzustellen. In der Studie werden auch die kulturellen und sozialen Voraussetzungen für die Akzeptanz neuer Systeme der Alterssicherung in den mittel- und osteuropäischen Staaten untersucht, da der Erfolg der Reformen im Bereich der Alterssicherung von den langsamen und nur schwer steuerbaren Veränderungen der politischen Kultur und der Mentalität abhängig ist.
"Ärztenetzwerke" als Reformmodell für den ambulanten Sektor? Diese Frage steht im Mit-telpunkt der vorliegenden Arbeit. Ausgangspunkt der Untersuchung ist die Feststel-lung, daß die institutionelle Fragmentierung des ambulanten Sektors, die aus einer organisato-rischen, rechtlichen und finanziellen Trennung zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung resultiert, zu erheblichen Qualitätseinbußen und Kostensteigerungen in der Gesundheits-versorgung führt. Als Antwort auf diese institutionellen Schwachstellen werden in der derzeitigen Reformdebatte zwei konkurrierende Modelle diskutiert: Ärztenetzwerke und integrierte Versorgungsformen nach Vorbild der amerikanischen Health Maintenance Organizations (HMO's). Vor diesem Hintergrund sind zwei Fragestellungen Gegenstand der folgenden Untersu-chung. Zum einen wird näher analysiert, ob Ärztenetzwerke aus ökonomischer Perspektive geeignet sind, die Fragmentierung der Versorgungsstrukturen im ambulanten Sektor zu beheben. Wenn Ärztenetzwerke als Alternative zur derzeitigen Organisation der ambulanten Versorgung zu empfehlen sind, so wird zum anderen die Frage des effizienten Netzwerkaufbaus und -arrangements beantwortet. Da keine umfassenden theoretischen oder empirischen Studien über Gesundheitsnetzwerke vorliegen, ist das Vorgehen in dieser Arbeit weitestgehend explorativ. Inwiefern Netzwerke zur Verringerung der institutionellen Schwachstellen im ambulanten Sektor beitragen können, ist abhängig von den konkreten Ursachen der Leistungsver-schlechterungen. Daher erfolgt zunächst eine eingehende Darstellung des ambulanten Sektors und eine Ursachenanalyse. Hierauf aufbauend wird aus theoretischer Perspektive näher untersucht, inwiefern Netzwerke zu einer Verringerung dieser Leistungsverschlechterungen beitragen können. Zu diesem Zweck wird die netzwerkliche Organisationsform aus zwei Gründen der marktlichen sowie der hierarchischen bzw. inte-grierten Organisation gegenübergestellt. Auf der einen Seite stellen Netzwerke aus institutio-nenökonomischer Sicht eine Synthese der beiden "Idealtypen" Markt und Hierarchie bzw. Integration dar, so daß über eine netzwerkliche Organisation theoretisch jene Elemente der beiden Systeme miteinander kombiniert werden können, die für die Organisation der Gesund-heitsversorgung als besonders effizient angesehen werden können. Auf der anderen Seite erfolgt ein Vergleich der Effizienz von Netzwerken und integrierten Versor-gungsformen, da diese in der aktuellen Reformdiskussion als Alternative zum derzeitigen System präferiert werden. Bei der Gegenüberstellung der beiden "Idealtypen" stehen vor allem fünf Strukturmerkmale im Vordergrund: die räumliche Organisation der Leistungserstellung, die Koordinations- und Kontrollmechanismen, die Verteilung der Eigentums--rechte und die Kosten der Vertragsausgestaltung zwischen Versicherern und Anbietern. Hieran anschließend wird dargestellt, daß über eine netz-werkliche Organisation die Vorteile der beiden idealtypischen Formen kombiniert werden können. Unter der Annahme, daß das Netzwerkarrangement, das sich aus verschiedenen Netzwerk-regelungen und der Netzwerkstruktur zusammensetzt, Einfluß auf den Anreiz zur Einhaltung der Netzwerkverpflichtungen und die Wahrscheinlichkeit opportunistischen Verhaltens ausüben können, steht im weiteren Verlauf der Arbeit die Frage des effizienten Arrangements im Mittelpunkt. Im Gegensatz zur ersten Fragestellung wird diese sowohl theoretisch als auch empirisch untersucht werden. Unter Berücksichtigung ver-schiedener soziologischer sowie institutionenökonomischer Theorieansätze werden Hypo-thesen über einen optimalen Netzwerk--aufbau abgeleitet. Diese theoretischen Ableitungen werden anhand von Gesundheitsnetzwerken in der Schweiz näher überprüft.