150 Psychologie
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There is no longer any doubt about the general effectiveness of psychotherapy. However, up to 40% of patients do not respond to treatment. Despite efforts to develop new treatments, overall effectiveness has not improved. Consequently, practice-oriented research has emerged to make research results more relevant to practitioners. Within this context, patient-focused research (PFR) focuses on the question of whether a particular treatment works for a specific patient. Finally, PFR gave rise to the precision mental health research movement that is trying to tailor treatments to individual patients by making data-driven and algorithm-based predictions. These predictions are intended to support therapists in their clinical decisions, such as the selection of treatment strategies and adaptation of treatment. The present work summarizes three studies that aim to generate different prediction models for treatment personalization that can be applied to practice. The goal of Study I was to develop a model for dropout prediction using data assessed prior to the first session (N = 2543). The usefulness of various machine learning (ML) algorithms and ensembles was assessed. The best model was an ensemble utilizing random forest and nearest neighbor modeling. It significantly outperformed generalized linear modeling, correctly identifying 63.4% of all cases and uncovering seven key predictors. The findings illustrated the potential of ML to enhance dropout predictions, but also highlighted that not all ML algorithms are equally suitable for this purpose. Study II utilized Study I’s findings to enhance the prediction of dropout rates. Data from the initial two sessions and observer ratings of therapist interventions and skills were employed to develop a model using an elastic net (EN) algorithm. The findings demonstrated that the model was significantly more effective at predicting dropout when using observer ratings with a Cohen’s d of up to .65 and more effective than the model in Study I, despite the smaller sample (N = 259). These results indicated that generating models could be improved by employing various data sources, which provide better foundations for model development. Finally, Study III generated a model to predict therapy outcome after a sudden gain (SG) in order to identify crucial predictors of the upward spiral. EN was used to generate the model using data from 794 cases that experienced a SG. A control group of the same size was also used to quantify and relativize the identified predictors by their general influence on therapy outcomes. The results indicated that there are seven key predictors that have varying effect sizes on therapy outcome, with Cohen's d ranging from 1.08 to 12.48. The findings suggested that a directive approach is more likely to lead to better outcomes after an SG, and that alliance ruptures can be effectively compensated for. However, these effects
were reversed in the control group. The results of the three studies are discussed regarding their usefulness to support clinical decision-making and their implications for the implementation of precision mental health.
Internet interventions have gained popularity and the idea is to use them to increase the availability of psychological treatment. Research suggests that internet interventions are effective for a number of psychological disorders with effect sizes comparable to those found in face-to-face treatment. However, when provided as an add-on to treatment as usual, internet interventions do not seem to provide additional benefit. Furthermore, adherence and dropout rates vary greatly between studies, limiting the generalizability of the findings. This underlines the need to further investigate differences between internet interventions, participating patients, and their usage of interventions. A stronger focus on the processes of change seems necessary to better understand the varying findings regarding outcome, adherence and dropout in internet interventions. Thus, the aim of this dissertation was to investigate change processes in internet interventions and the factors that impact treatment response. This could help to identify important variables that should be considered in research on internet interventions as well as in clinical settings that make use of internet interventions.
Study I (Chapter 5) investigated early change patterns in participants of an internet intervention targeting depression. Data from 409 participants were analyzed using Growth Mixture Modeling. Specifically a piecewise model was applied to model change from screening to registration (pretreatment) and early change (registration to week four of treatment). Three early change patterns were identified; two were characterized by improvement and one by deterioration. The patterns were predictive of treatment outcome. The results therefore indicated that early change should be closely monitored in internet interventions, as early change may be an important indicator of treatment outcome.
Study II (Chapter 6) picked up on the idea of analyzing change patterns in internet interventions and extended it by using the Muthen-Roy model to identify change-dropout patterns. A sligthly bigger sample of the dataset from Study I was analyzed (N = 483). Four change-dropout patterns emerged; high risk of dropout was associated with rapid improvement and deterioration. These findings indicate that clinicians should consider how dropout may depend on patient characteristics as well as symptom change, as dropout is associated with both deterioration and a good enough dosage of treatment.
Study III (Chapter 7) compared adherence and outcome in different participant groups and investigated the impact of adherence to treatment components on treatment outcome in an internet intervention targeting anxiety symptoms. 50 outpatient participants waiting for face- to-face treatment and 37 self-referred participants were compared regarding adherence to treatment components and outcome. In addition, outpatient participants were compared to a matched sample of outpatients, who had no access to the internet intervention during the waiting period. Adherence to treatment components was investigated as a predictor of treatment outcome. Results suggested that especially adherence may vary depending on participant group. Also using specific measures of adherence such as adherence to treatment components may be crucial to detect change mechanisms in internet interventions. Fostering adherence to treatment components in participants may increase the effectiveness of internet interventions.
Results of the three studies are discussed and general conclusions are drawn.
Implications for future research as well as their utility for clinical practice and decision- making are presented.
Die patienten-fokussierte Psychotherapieforschung hat das Ziel, den Erfolg von Psychotherapie durch die kontinuierliche Messung und Rückmeldung von Prozessvariablen zu verbessern. Es konnte bereits gezeigt werden, dass nicht nur Patienten-spezifische Charakterisitika, wie die Symptomreduktion, sondern auch dyadische Merkmale, wie die therapeutische Beziehung, indikativ sind. Ein vielversprechender neuer Ansatz bzgl. der Messung dyadischer Charakteristika ist nonverbale Synchronie, die definiert ist als Bewegungskoordination zwischen Interaktionspartnern. Nonverbale Synchronie kann inzwischen objektiv und automatisch in Therapievidoes gemessen werden, was die Methodik frei von Biases wie selektiver Wahrnehmung oder sozialer Erwünschtheit macht. Frühe Studien aus der Sozial- und Entwicklungspsychologie konnten Zusammenhänge mit sozialer Bindung und Sympathie finden. Erste Studien aus der Psychotherapieforschung weisen auf Zusammenhänge zwischen nonverbaler Synchronie und der Therapiebeziehung sowie dem Therapieerfolg hin und geben erste Hinweise darauf, dass nonverbale Synchronie eine zusätzliche Informationsquelle für dyadische Aspekte sein kann, mit der man zukünftig frühzeitig Therapieerfolge vorhersagen könnte. Die vorliegende Arbeit beinhaltet drei Studien zu nonverbaler Synchronie in der ambulanten Psychotherapie und Zusammenhängen mit therapeutischen Prozessen. In Studie 1 wurde nonverbale Synchronie in einer diagnose-heterogenen Stichprobe von N=143 Patienten zu Therapiebeginn gemessen. Mittels Mehrebenenanalysen konnte die Validität der Messmethodik bestätigt werden. Des weiteren wurden Zusammenhänge mit bestimmten Artes des Therapieerfolgs gefunden: Patienten, die unverändert die Therapie abbrachen zeigten das niedrigste Level an Synchronie, während Patienten, die unverändert die Therapie zu Ende führten das höchste Level hatte und Patienten mit einer reliablen Symptomreduktion ein mittleres Level an nonverbaler Synchrony aufwiesen (auch unter Kontrolle der Therapiebeziehung). In Studie 2 wurden nonverbale Synchronie und die Bewegungsmenge zu Therapiebeginn und zum Therapieende erfasst und in zwei Stichproben von Patienten mit Depression (N=68) und Patienten mit Angststörungen (N=25) verglichen. Mehrebenenanalysen zeigten weniger Bewegungsmenge und Synchronie bei Dyaden mit depressiven Patienten, wobei sich beide Gruppen zum Therapieende nicht mehr in der nonverbalen Synchronie unterschieden. In Studie 3 wurde nonverbale Synchronie in einer Stichprobe von N=111 Patienten mit Sozialer Phobie zu vier Zeitpunkten im Therapieverlauf gemessen (N=346 Videos). Mehrebenenanalysen zeigten einen kontinuierlich sinkenden Verlauf der Synchronie und einen Moderationseffekt auf den Zusammenhang zwischen frühen Verbesserungen und dem Therapieerfolg.
Background: Psychotherapy is successful for the majority of patients , but not for every patient. Hence, further knowledge is needed on how treatments should be adapted for those who do not profit or deteriorate. In the last years prediction tools as well as feedback interventions were part of a trend to more personalized approaches in psychotherapy. Research on psychometric prediction and feedback into ongoing treatment has the potential to enhance treatment outcomes, especially for patients with an increased risk of treatment failure or drop-out.rnMethods/design: The research project investigates in a randomized controlled trial the effectiveness as well as moderating and mediating factors of psychometric feedback to therapists. In the intended study a total of 423 patients, who applied for a cognitive-behavioral therapy at the psychotherapy clinic of the University Trier and suffer from a depressive and/or an anxietyrndisorder (SCID interviews), will be included. The patients will be randomly assigned either to one therapist as well as to one of two intervention groups (CG, IG2). An additional intervention group (IG1) will be generated from an existing archival data set via propensity score matching. Patients of the control group (CG; n = 85) will be monitored concerning psychological impairment but therapists will not be provided with any feedback about the patients assessments. In both intervention groups (IG1: n = 169; IG2: n = 169) the therapists are provided with feedback about the patients self-evaluation in a computerized feedback portal. Therapists of the IG2 will additionally be provided with clinical support tools, which will be developed in thisrnproject, on the basis of existing systems. Therapists will also be provided with a personalized treatment recommendation based on similar patients (Nearest Neighbors) at the beginning of treatment. Besides the general effectiveness of feedback and the clinical support tools for negatively developing patients, further mediating and moderating variables on this feedback effectrnshould be examined: treatment length, frequency of feedback use, therapist effects, therapist- experience, attitude towards feedback as well as congruence of therapist-andpatient- evaluation concerning the progress. Additional procedures will be implemented to assess treatment adherence as well as the reliability of diagnosis and to include it into the analyses.rnDiscussion: The current trial tests a comprehensive feedback system which combines precision mental health predictions with routine outcome monitoring and feedback tools in routine outpatient psychotherapy. It also adds to previous feedback research a stricter design by investigating another repeated measurement CG as well as a stricter control of treatment integrity. It also includes a structured clinical interview (SCID) and controls for comorbidity (within depression and anxiety). This study also investigates moderators (attitudes towards, use of the feedback system, diagnoses) and mediators (therapists" awareness of negative change and treatment length) in one study.
Numerous RCTs demonstrate that cognitive behavioral therapy (CBT) for depression is effective. However, these findings are not necessarily representative of CBT under routine care conditions. Routine care studies are not usually subjected to comparable standardizations, e.g. often therapists may not follow treatment manuals and patients are less homogeneous with regard to their diagnoses and sociodemographic variables. Results on the transferability of findings from clinical trials to routine care are sparse and point in different directions. As RCT samples are selective due to a stringent application of inclusion/exclusion criteria, comparisons between routine care and clinical trials must be based on a consistent analytic strategy. The present work demonstrates the merits of propensity score matching (PSM), which offers solutions to reduce bias by balancing two samples based on a range of pretreatment differences. The objective of this dissertation is the investigation of the transferability of findings from RCTs to routine care settings.
Psychotherapien verlaufen selten linear. Ein Ansatz zur Beschreibung plötzlicher Veränderungen sind Sudden Gains und Losses. Dabei handelt es sich um reliable, bedeutsame und relativ stabile Veränderungen in Therapieverlauf, die mithilfe kontinuierlicher Verlaufsmessung zwischen zwei Sitzungen feststellbar sind.rnBislang liegen nur wenige naturalistisch angelegte Studien vor, die das Auftreten von Sudden Gains und Losses an störungsheterogenen Patientengruppen unter praxisnahen Bedingungen untersuchen. Zudem sind bisherige Forschungsbefunde wenig aussagekräftig bezüglich möglicher Ursachen und Moderatoren von Sudden Gains und Losses.rnZwar sprechen bisherige Forschungsbefunde dafür, dass Sudden Gains im Therapieverlauf ein wünschenswertes Behandlungsergebnis begünstigen. Allerdings gibt es nur wenige Hinweise darauf, ob und wie sich diskontinuierliche Therapieverläufe vorhersagen, fördern oder abmildern lassen. Zudem ist wenig über das konkrete psychotherapeutische Geschehen, das den Sudden Gains und Losses vorausgeht, bekannt. Dies aber könnte einen wichtigen Beitrag zum Verständnis psychotherapeutischer Veränderungsprozesse liefern. Auch eröffnen sich dadurch Perspektiven der Optimierung von Therapeuten-Feedback und der Erstellung von Entscheidungsregeln und klinischen Handlungsempfehlungen.rnDie vorliegende Arbeit verbindet Outcome- und Prozessforschung in ambulanten psychotherapeutischen Versorgung, indem zunächst auf Grundlage von Fragebogen-Daten Sudden Gains und Losses in der Symptombelastung und im Therapiefortschritt identifiziert werden. Die so gewonnen Klassifikationen werden verglichen hinsichtlich psychometrischer Erhebungen zu Behandlungsbeginn, zu Behandlungsdauer und Therapierfolg. Die Verteilung diskontinuierlicher Therapieverläufe über verschiedene Diagnosen wird untersucht. Mithilfe von Fragebogen-Daten und Videoanalysen werden Aspekte der therapeutischen Beziehungsgestaltung und das Vorliegen außertherapeutischer Ereignisse in ihrem Zusammenhang mit Diskontinuitäten im Therapieverlauf verglichen.rnDie in dieser Arbeit analysierten Status- und Verlaufsdaten stammen aus der Poliklinischen Psychotherapieambulanz der Universität Trier, wo neben umfangreichen Statuserhebungen auch eine intensive kontinuierliche Verlaufsmessung die Therapien begleitet und standardmäßig alle Therapien audiovisuell aufgezeichnet werden. Die Stichprobe umfasste damit 314 Patienten, die mit bewältigungsorientierter Verhaltenstherapie unter Betonung einer ergänzenden motivationalen, interpersonalen und Ressourcen-Perspektive behandelt wurden. Therapievideos zweier Teilstichproben (ausgewählt anhand von Symptom- bzw. Fortschrittsmaß) wurden mithilfe eines bestehenden Manuals zur Erkennung von Brüchen in der therapeutischen Allianz und deren Reparatur genutzt. Eine weitere Videostichprobe aus einem vorangegangen Forschungsprojekt wurde mit einem selbst zusammengestellten Ratinginventar untersucht.rnEs zeigt sich, dass rund ein Drittel aller Patienten einen diskontinuierlichen Behandlungsverlauf zeigen. Im Fortschrittsmaß lassen sich an der Poliklinischen Psychotherapieambulanz deutlich weniger Sudden Losses feststellen als in einer Vorgängerstudie, in der vor allem Daten aus anderen Ambulanzen genutzt wurden. Es treten keine überzufälligen Häufungen von diskontinuierlichen Therapieverläufen in verschiedenen Störungsgruppen, auch nicht in Hinblick auf Persönlichkeitsakzentuierungen, auf. Insgesamt zeigen Patienten, die Sudden Gains erleben, höhere Belastung und geringeres Wohlbefinden bei Behandlungsbeginn, wobei sich nur Patienten mit Sudden Gains im Symptommaß auch hinsichtlich ihres initialen Symptomstatus als schwerer belastet erweisen. Das Auftreten von Sudden Gains im Fortschrittsmaß und im Symptommaß hängt überzufällig miteinander zusammen, wobei Sudden Gains im Therapiefortschritt plötzlichen Symptomlinderungen häufiger vorausgehen. Sudden Gains hängen ungeachtet des Messinstruments mit größerem Behandlungserfolg zusammen. Mit einem geringeren Behandlungserfolg assoziiert sind Verläufe, die durch plötzliche Symptom-verschärfungen oder ein Auf und Ab im wahrgenommenen Therapiefortschritt assoziiert sind, wobei letzteres lediglich eine nicht signifikante Tendenz beschreibt, die sich jedoch weitgehend mit bisherigen Forschungsbefunden deckt. Dabei nehmen Patienten mit diskontinuierlichen Verläufen gleich welcher Art mehr Therapie in Anspruch als Patienten mit kontinuierlichem Verlauf. rnZudem zeigt sich um Sudden Gains im Therapiefortschritt ein deutlicher Anstieg der therapeutischen Allianz, während diese um Sudden Losses abnimmt. Hingegen sinkt um Sudden Gains in der Symptombelastung die Belastung durch außertherapeutische Ereignisse, während sie um Sudden Losses zunimmt. In den Videoanalysen zeigen sich teils signifikante Unterschiede im Umgang der Therapeuten mit auftretenden Beziehungsbrüchen.rn
Als Möglichkeiten zur Steigerung der Nachhaltigkeit einer stationären Rehabilitation stehen aktuell vor allem zwei Varianten der Nachbehandlung im Mittelpunkt des wissenschaftlichen Interesses - einerseits wird eine solche Nachsorge häufig über persönliche (Telefon)Kontakte realisiert, andererseits werden auch immer öfter die Möglichkeiten des Einsatzes neuer Medien untersucht. Um eine vergleichende Betrachtung dieser beiden Nachsorgevarianten zu ermöglichen, wurde im Rahmen der vorliegenden Arbeit ein individuelles, indikationsübergreifendes und ortsunabhängiges Nachsorgeangebot entwickelt und parallel auf eben diese beiden Arten realisiert (persönlich-telefonisch vs. web-basiert), die Untersuchung der Effektivität erfolgte mittels einer randomisierten kontrollierten Mehrzeitpunktbefragung. Alle teilnehmenden Patientinnen und Patienten wurden noch während ihres Rehabilitationsaufenthalts zu einer von drei Gruppen randomisiert: eine Gruppe wurde persönlich-telefonisch nachbetreut, eine Gruppe erhielt Zugang zu einer für diesen Zweck erstellten Internet-Plattform, die dritte Gruppe erhielt keinerlei Nachsorge und diente als Kontrollgruppe. Zu insgesamt vier Messzeitpunkten (Aufnahme, Entlassung, 3-monats- und 12-monats Katamnese) wurde die berichtete Symptombelastung hinsichtlich Depressivität, psychosomatischer Beschwerden und gesundheitsbezogener Lebensqualität erfasst. Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse scheint vornehmlich die minimale Intervention der automatisierten web-basierten Nachsorge einen statistisch abgesicherten positiven Effekt auf die Nachhaltigkeit der betrachteten Ergebnismaße nach einer stationären psychosomatischen Rehabilitation zu haben und kann folglich als der vielversprechendere Ansatz zur Verbesserung der Nachhaltigkeit von erzielten Rehabilitationseffekten gesehen werden.
Die vorliegende Arbeit verbindet die Konzepte Komorbidität und naturalistische Forschung, indem hier Mehrfachdiagnosen in einer großen längsschnittlich angelegten Studie zur Qualitätssicherung in der ambulanten Psychotherapie betrachtet wurden. Untersucht wurde die Frage, ob und inwieweit Mehrfachdiagnosen im Vergleich zu einfachen Diagnosen Einfluss auf den Status zu Beginn einer Therapie, den Therapieverlauf, ihre Dauer und das Ergebnis ausüben und ob daraus Ableitungen für eine differenzielle Anpassung therapeutischer Interventionen getroffen werden können. Die in dieser Arbeit analysierten Daten stammen aus dem Modellprojekt "Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie" der Techniker Krankenkasse und umfassen Eingangsinformationen von N=1154 verhaltenstherapeutisch behandelten ambulanten Psychotherapiepatienten. Zur Überprüfung der Fragestellungen kamen regressions- und korrelationsanalytische Verfahren, Latente Wachstumsmodelle sowie Verfahren zur Klassifikation von Personen in latente Subgruppen zur Anwendung. Es resultierten höhere Komorbiditätsraten unter strukturierter Diagnostik. Bei komorbider Persönlichkeitsstörung oder einer Kombination aus Angst- und Affektiven Störungen wurde in vergleichbarem Ausmaß wie bei Vorliegen nur einer Diagnose profitiert, allerdings wiesen diese Patienten aufgrund einer höheren Ausgangsbelastung ein schlechteres absolutes Therapieergebnis auf. Die Variable Komorbidität erwies sich als bedeutsam für die Prädiktion der Sitzungsanzahl, indem komorbide Patienten und insbesondere solche mit Persönlichkeitsstörungen längere Therapiedauern aufwiesen. Die sich auf mehreren Ebenen manifestierenden Besonderheiten komorbider im Vergleich zu monomorbiden Patienten weisen darauf hin, dass das Konzept Komorbidität nicht ausschließlich als Artefakt bestehender Diagnosesysteme gesehen werden kann. Der längere Verbleib komorbider Patienten in der Psychotherapie lässt auf ein differenzielles Vorgehen der Therapeuten schließen. Dieses könnte durch individualisierte Rückmeldungen noch unterstützt werden, im Rahmen derer von vornherein Abschätzungen für spezifische Subgruppen von Patienten vorgenommen werden und in welchen Komorbidität als ein Indikator zu besseren Ressourcensteuerung in der Psychotherapie genutzt werden könnte.
Im Fokus dieser Untersuchung steht die Evaluation allgemeinpsychiatrischer tagesklinischer Behandlung, einerseits zur Überprüfung der Wirksamkeit der teilstationären Intervention bzgl. der Symptomatik, andererseits unter der speziellen Berücksichtigung von generalisierten Vertrauensaspekten (Vertrauenstrias) auf dem theoretischen Hintergrund des Handlungstheoretischen Partialmodells der Persönlichkeit (Krampen, 1987) und ihren Zusammenhängen zu psychischen Erkrankungen. Dem wurde in einer Fragebogenstudie mit 200 tagesklinischen Patienten im Alter von 16 bis 80 Jahren, die im Zeitraum von Oktober 2002 bis Februar 2004 in einer südwestdeutschen Kleinstadt teilstationär aufgenommen worden waren, nachgegangen. Die Patienten unterscheiden sich sowohl in den soziodemographischen Variablen als auch in Diagnosen und Behandlungszeiträumen. Wie in den Hypothesen angenommen, kann in dieser Studie gezeigt werden, dass die teilstationäre Behandlung eine deutliche Verringerung der psychischen Belastung mit sich bringt und Vertrauen " mit Ausnahme von interpersonalem " gesteigert wird. Weiterhin wurden negative Zusammenhänge zwischen Vertrauen und psychischer Krankheit/Gesundheit und Unterschiede bezüglich einzelner Störungsbilder angenommen. Die einzelnen Hypothesen hierzu werden ebenfalls durch diese Studie größtenteils bestätigt.
Im Rahmen der Vertrauensforschung ermöglicht das handlungstheoretische Partialmodell der Persönlichkeit von Krampen (1997) eine differenzierte Betrachtung der drei Vertrauenskonstituenten, interpersonales Vertrauen, Selbstvertrauen und Zukunftsvertrauen, welche auch als Vertrauens-Trias bezeichnet werden. Diese Vertrauenskonstrukte wurden in der vorliegenden Arbeit mit der klinischen Bindungsforschung und der differenziellen Allianzforschung in Zusammenhang gebracht. Vor diesem theoretischen Hintergrund wurde in der vorliegenden klinischen Studie die prognostische Bedeutung der Vertrauenskonstituenten für den Therapieerfolg an einer diagnostisch heterogenen Stichprobe von 280 Patientinnen und Patienten im Rahmen der Routineversorgung untersucht. Dabei wurden die Vertrauenskonstituenten sowohl auf generalisierter Ebene operationalisiert als auch auf bereichsspezifischer Ebene im Rahmen der therapeutischen Beziehung. Durch Item- und Skalenanalysen konnten die Eindimensionalität, Konstruktvalidität und Änderungssensitivität der in dieser Studie realisierten generalisierten und bereichsspezifischen Facetten von Vertrauen bestätigt werden. Die Analysen zur prognostischen Bedeutung der Vertrauens-Trias für den Therapieerfolg zeigten eine bedeutsame Varianzaufklärung durch die bereichsspezifischen Vertrauensskalen. Das bereichsspezifische Zukunftsvertrauen stellte dabei den varianzstärksten Prädiktor für den Therapieerfolg dar. Darüber hinaus wurde dieser Zusammenhang von der Art des Störungsbildes moderiert und lieferte damit einen wichtigen Hinweis auf die differenzielle Indikationsstellung für die psychotherapeutische Behandlung von Patientinnen und Patienten mit psychischen Störungen.
